艰难成长——分级诊疗远景下的基层医生“破冰”之路

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三甲医院取消门诊，这是一个谣言，还是远远领先于事实的消息？

一个未经核实、却流传甚广的传闻指出：中国目前正在谋求建立分级诊疗制度，三甲医院取消门诊，只接收疑难杂症以及住院。

但几乎可以确定的是，即便政府有如此破釜沉舟的决心和计划，现实也绝对不允许此项政策出台。一是澎湃的民意和舆论压力，二是中国基层严重匮乏的优秀医疗人才，左右为难，举步维艰，

基层医疗人才缺口到底有多大？ 早在数年之前，国家曾经制定计划，2015年之前要为城乡基层培养15万名全科医生，目前这个数字恐怕远未达成。何况现有的全科医生计划，大部分还是转岗培养而来的。

图为种子医生在华西医院接受培训

“广大基层医生常年站在工作第一线，由于种种原因，基层医生很多都是万金油，什么事都要做，他们没有时间、没有金钱也没有机会走出来学习，带来的是基层医院医生水平不高，确实他们也迫切希望有机会出来学习，”中国医师协会放射医师会会长郭启勇说。

分级诊疗之需

长期以来，舆论早就探讨这个分级诊疗制度问题，更有评论直接指出：三甲医院关闭便民门诊，并无不妥。

国家建立分级诊疗制度的思路很明确，制订分级诊疗的标准和办法，综合运用医疗、医保、价格等手段，逐步建立基层首诊、分级医疗、双向转诊的就医制度，力争2015年底实现县域内就诊率达到90%左右的目标。

分级诊疗的背后，是务必循序渐进，合理规划和设计，更应加大医师教育培训的力度和投入，提升基层医师经验和待遇，合理调配医生资源，鼓励大医院骨干医生去基层医院挑起大梁，或以医联体管理输出方式带动低端医院整体提升。

此前一份《关于推进县级公立医院综合改革的意见》也提到，2014年县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县（市）增加到1011个，覆盖5亿人口，2015年全面推开。

但问题和矛盾，远远走在解决方案和补救措施之前。真的突然采取“休克疗法”，让所有三级医院停止门诊，不仅患者无法接受，医疗职工也无法接受。

2015年，是医改向纵深发展的关键年，期望通过逐步构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，缓解医疗资源分配不均、过度集中，老百姓看病难、看病贵等问题。但作为建立分级诊疗体系的最关键因素，基层医疗卫生资源不足，人才短缺，基层医务人员素质不高的状况没有得到根本性改善。

执业医师尤其是全科医师数量严重不足，且大多未接受过规范化的住院医师培训，临床诊疗能力相对较弱，因此，加强全科、基层卫生人才培养已迫在眉睫。

作为基层医疗人员，郭娟主任深刻感受到基层医疗面临的一些实际问题，对她而言，的确是非常迫切希望学习三甲医院的诊断技术和科室管理模式，改变基层诊断水平，但目前一些专业医疗培训，让她学到了很多，却渴望学到更多。

作为在中国常年投入、培育人才的知名医疗公司，截止2015年7月，GE医疗和中国医师协会已连续四年开展了36场以县级医院以下医疗机构为主的基层医师培训，参加培训人员超过6500名。协助成立四川大学华西医院，北京大学人民医院两家全国基层医师培训基地医院，组织卓越基层影像医师在基地医院强化进修。郭娟正是参过过这种专业技术培训的基层骨干人才之一。

不过，参加培训只是一种选择，而并非唯一答案。毕竟，一个企业的能力再大，责任心再强，这培训出来的6500名医疗人员，跟十几万的缺口相比，依然杯水车薪。因此，基层医生培训的创新与探索具有重大意义。

制造“种子”医生

图为乐山

蜀地自古丰饶，在岷江、青衣江、大渡河三江交汇之处，乐山因其“森林在城市中，城市在山水中”和“心即是佛”的千古奇观为外界所向往。再加现在城镇人口的老龄化，正因如此，位于市中心的乐山市老年病专科医院显得异常忙碌。

郭娟医生自从2005年从一所公立医院辞职来到这里担任主任，这10年以来她就一直如齿轮般忙碌而平静的旋转，为基层患者的影像诊断持续服务着。

2015年7月23日，四川成都。当日，GE医疗中国与中国医师协会正式为四川大学华西医院“全国基层影像医师培训基地”挂牌，这标志着今后地处西部地区的基层医师将有机会接受更系统和规范化的影像学培训，为开展人才“软实力”建设，深化分级诊疗提供重要平台。

传统的基层医师培训是邀请全国知名专家为基层地区医生做集中的巡讲、指导，由于培训时间短、覆盖面有限，基层医师很难得到知名专家言传身教的跟踪和指导。

图为华西医院

华西医院的基地医院建设在规划之初秉承提升基层医生总体能力水平，通过培养有潜力的区域骨干医生，形成以基地医院为核心，以点带面网络辐射区域内二乙、一级医院或乡镇卫生所的格局。

放眼整个四川，仅仅三级医院网络覆盖之下的一、二级医院数量就有570多家，这还不包括由乡镇卫生院、社区卫生服务中心、诊所等组成的7万多家基层医疗卫生机构。背负着如此重大的社会责任，如何遴选未来有望反哺基层的“种子医生”，这并不是个容易的工作。

中国医师协会放射医师分会副会长、四川大学华西医院放射科主任宋彬则承担了从四川各地市州放射专委会提交的候选人中筛选种子医生的工作。在他看来，最终入选的种子医生不仅医术要过硬，他们参加培训的动机和口才也是不可或缺的考量指标。

“这些人能够当主任和副主任，说明在当地有一定的行政影响力和临床号召力。他们的临床水平如果用华西放射科的标准比，相当于主治医生或高年资的主治医生。另外，培训动机也是个很重要的招募指标，是只是想把自己完善，还是想学好之后造福区域。”宋彬解释到。

图中央演示者为郭娟

而郭娟主任就是接受培训的基层医师之一。

“我们医院有1000张床位。我们的接诊人数相当于普通的中心医院，在床病人最多会达到1300。虽然病人不少，但是与大多数基层医生一样，以往我们就只知道做拍片子、看片子的工作，以至于基层大部分影像医生的地位都很低，甚至可有可无。但随着影像设备飞速的发展，和基层患者的看病需求，无疑给了基层医生莫大的压力，因为我们的技术和理念都还有很大的差距。”郭娟表示。

而经过这次培训，郭娟主任的观念发生了改变。“此次培训，我最大的收获就是让我感受并找到作为影像医生的成就感和荣誉感，也激发了我回到基层，想要真正成为一名卓越放射医生的责任感和使命感。”

“通过培训，他们的诊断会变得规范，也拓展了影像设备在基层的新技术应用。作为医师协会来说，还会在教材方面加强，授课幻灯要更适合基层医生的需求，做到规范化，标准化。”中国医师协会放射医师会会长郭启勇说。“医师协会和GE公司发起了这个活动，放射基层医师培训走过了十几个地区，其中80%的医生来自于基层。”

全科人才迈步

相比于深植于中西部地区的郭娟，此前北京协和医院知名医生于莺的全科专业转型之路，就走的更为典型。目前的她，已经是美中宜和门诊中心CEO，职业身份也已经转变成了美中宜和医院急诊会诊医师。

而郭娟主任，还在努力向一名更全面的影像医生奋进。“我们基层的科主任就是什么都要管，什么都要做，一手抓，既要当好管理人员，还必须是学科的领头人，又要上班，看报告，做记录，每天就是穿梭与诊断、技术组和病人沟通之间。”郭娟说。

图为乐山老年病专科医院

而这，也是这次基层培训的用心之处。

“超声是基层医疗院所使用最多，最方便的诊断筛查设备，可以把肝胆肾脾胃的基础疾病都做初步的筛选。而且走访很多乡镇卫生院你会发现里面可能就3-4个医生，其中是没有专科医生的，什么都要做，基础理论有，但临床扫描的经验不够，带来的问题就是没法完全诊断。选择超声和放射，就是为了迅速提升基层医疗能力。”GE医疗大中华区市场总监徐一智表示。

不过培训并不容易，徐一智表示，“即便是将基层送到三甲医院培训，至少也要半年、一年才能发挥作用，只靠2-3天的培训作用毕竟有限。”

在这种情况下，他们开始探索如何将培训继续覆盖更广泛的人群法，比如建基地医院，“请进来，走出去”。“经过与专家的多次沟通，我们发现10来个人是最适合的培训方式，基本可以达到一对一授课。就像郭娟这样，她回到乐山后可以培训她的下级，影响乐山地区影像医师。十几个人教出上百个，这样一个基地就能培训几千个人，10个基地一年就是几万个人，影响力绝对大于现在一年几千个人。” 徐一智说。

目前来看，这个培训的效果显而易见。

不久前，依据郭娟主任所在老年专科病医院性质，率先开展了低剂量、低流速的头颈CT血管成像及心脏和磁共振血管壁功能成像检查。她和她的团队还准备跟大医院合作开展如早期脑中风和早年脑痴呆的科研项目。

在基层很少有医院能够提供诸如腹部和盆腔MRI这样的高端体检项目，这不仅考验着临床医生技术和理念的领先程度，更需要来自病人的认可和配合。

让郭娟主任和她的团队更为兴奋的是，新技术刚刚启用，就帮他们成功“捕获”了两例很难为临床医生所察觉的慢性病隐患。“我们在常规体检项目中发现了一例胰岛细胞瘤和一例肾上腺腺瘤，而最初这名四十多岁的领导干部也只就被发现血糖有些偏低。”

基层医师的作用开始发挥的更大了。